Quand l'homme expérimente sur l'homme

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Avec l'aimable autorisation du Vif l'Express, nous reproduisons ici le texte d'une interview accordée en 1999.

L'ennemi numéro 1

Face au tueur qu'est le cancer du poumon, les spécialistes rappellent que la meilleure défense, c'est l'attaque. Contre le tabac. Mais pas contre les fumeurs...
Ils parlent d'une même voix, calme, claire et posée. Ils le savent : ce qu'ils ont à dire n'est pas facile à entendre. Car les chiffres qu'ils ont sous les yeux sont terribles. Et les mots d'espoir à délivrer aux hommes et aux femmes atteints de cancer du poumon restent minces, bien trop minces. Les Prs Jean Klastersky et Jean-Paul Sculier, respectivement interniste chef de service et oncologue chef de clinique à l'Institut Bordet (Bruxelles), organiseront, ces 5 et 6 mars, la première Conférence mondiale sur la recherche coopérative consacrée au cancer du poumon. Elle regroupera les spécialistes des différents hôpitaux du monde entier qui, depuis des années déjà, travaillent conjointement sur de grandes études. Leurs objectifs? Faire progresser la recherche et les traitements. Ce week-end, à Bruxelles, ils échangeront leurs derniers résultats, programmeront leurs actions. Ils tenteront, aussi, de sensibiliser le public : de 90 à 95% des cancers du poumon sont évitables... si l'on se passe du tabac. Il ne s'agit pas, pourtant, de culpabiliser les fumeurs. Ni d'oublier cette réalité qui est loin d'être neutre : si tout le monde abandonnait cigarettes, cigarillos, pipes et cigares, un tiers de notre population vivrait dix ans de plus... Ce qui mettrait en péril les finances de la sécurité sociale. Face à de telles réalités économiques, quelques vérités de santé publique méritent d'être rappelées, assurent les médecins. Parce qu'elles devraient primer sur tout autre intérêt.

Le Vif/L'Express : Les taux de guérison du cancer du poumon restent particulièrement bas...

Pr Jean Klastersky : De tous les cancers fréquents, il est effectivement le seul qui laisse au malade moins d'une chance sur deux.

Pr Jean-Paul Sculier: Tous cas confondus, nous parvenons à 10 % de guérison avec une survie qui ne dépasse un an que dans 20 % des cas. Chez les hommes de notre pays, le cancer du poumon est la première cause de mortalité entre 50 et 60 ans.
Il ne s'agit donc pas d'une pathologie rare...

Pr Jean-Paul Sculier : Il concerne environ 27 % des cas de cancer. En Belgique, cela signifie que, sur les 20 000 à 25 000 patients qui, tous les ans, sont atteints d'un cancer, de 6 000 à 7 000 souffrent de cette pathologie spécifique. Bref, le cancer du poumon fait désormais penser à ce que représentait la tuberculose, au début du siècle.

Pr Jean Klastersky : En fait, il est plutôt rare, voire même parfois rarissime, qu'un cancer débute dans un organe vital comme le foie, le cerveau, le coeur ou les poumons. Ainsi, par exemple, dans les années 20, on ne recensait qu'environ 300 publications sur des cas de cancers du poumon. Et ce n'était pas parce que l'on ne les détectait pas : le recours aux autopsies était alors très fréquent. Je me souviens encore que, lorsque j'étais étudiant, nous nous précipitions pour assister à celles qui nous permettaient de voir de telles pathologies. Si on assiste à une explosion du nombre des malades, c'est pour une raison très simple mais délirante, presque surréaliste : de 90 à 95 % des cancers du poumon sont dus au tabac.

Pr Jean-Paul Sculier : En effet, le fumeur développe une série de mutations sur son épithélium (le tissu formé par une ou plusieurs couches de cellules) respiratoire. Cela provoque la formation de tumeurs, puis une cancérisation.
Mais comment expliquez-vous des taux de guérison si faibles?

Pr Jean-Paul Sculier : Notre premier problème, c'est celui d'une détection trop tardive. Le poumon n'est pas un organe innervé : lorsqu'il est atteint par les lésions tumorales, les symptômes n'apparaissent pas immédiatement. Et, lorsque la maladie est détectée, il est souvent trop tard. Dans 80 % des cas, la tumeur est inopérable. De plus, il existe deux grands types de cancers du poumon. Ceux dits à petites cellules (ils représentent 20 % des cas) ne peuvent bénéficier actuellement que d'une chimiothérapie associée à une radiothérapie. Or ces traitements assurent de 10 à 20 % de guérison seulement. Dans les autres cas, le cancer est plus long à se développer. S'il est détecté lorsque la tumeur est encore petite, la chirurgie nous offre les meilleures chances de réussite. Mais toute opération s'avère impossible lorsque la tumeur est déjà trop développée, ou en présence de métastases.
Quelles sont les personnes à risques et quels sont les symptômes qui doivent alerter?

Pr Jean-Paul Sculier : Le principal groupe à risques est celui des grands fumeurs, c'est-à-dire ceux qui consomment un paquet par jour pendant vingt ans (ou deux pendant dix, etc.). Cela dit, le risque débute dès que l'on fume une seule cigarette. Des études montrent également que, contrairement aux idées reçues, la pipe, le cigare ou les cigarillos ne sont pas moins dangereux. Le deuxième groupe à risques est constitué par tous ceux qui ont déjà souffert d'un cancer du poumon ou de la sphère nez-gorge-oreille.
Lorsqu'un fumeur constate une modification de sa toux habituelle, il doit s'en inquiéter immédiatement. De même, d'une manière générale, des infections respiratoires rebelles et à répétition sont alarmantes.
Puisque les fumeurs constituent une population particulièrement exposée, pourquoi ne pas organiser un dépistage massif en leur faveur, afin de détecter le plus rapidement possible d'éventuelles lésions?

Pr Jean Klastersky : Tout simplement parce que cela ne marche pas, ou pas encore! Des études réalisées sur des dizaines de milliers de cas ont montré que le fait de faire passer des radiographies de dépistage et d'analyser les crachats des personnes à risques (ce sont les deux moyens "classiques" de détection) ne donnent pas de meilleurs résultats qu'une intervention seulement en cas de suspicion. Pour tout dire, on a même constaté que, dans les groupes soumis au dépistage systématique, il y avait eu davantage de malades que chez les autres fumeurs non suivis. Cela pourrait s'expliquer soit par l'influence nocive des rayons, soit par le fait que, faussement rassurés par ces examens, les fumeurs persévèrent ou amplifient leurs habitudes tabagiques...
On est donc obligé d'attendre l'apparition des premiers symptômes?

Pr Jean-Paul Sculier : Non. L'un des groupes de recherche clinique coopérative auquel nous participons travaille activement pour élaborer d'autres moyens de dépistage des groupes à risques. L'idéal serait d'y parvenir sur la base d'un simple crachat.
En tout cas, depuis trois ans, avec l'aide du Fonds national de la recherche scientifique, nous pratiquons dans notre institut un nouvel examen de détection précoce. Son nom? La photodétection. Avec un bronchoscope souple, nous explorons les principales voies respiratoires. Et nous observons la fluorescence de la lumière laser que nous projetons. En effet, un cancer naissant aura une hypofluorescence. En d'autres termes, à cet endroit-là, nous obtiendrons une autre couleur. En cas de tumeur, une biopsie est alors réalisée afin de mettre en évidence une lésion cancéreuse ou pré-cancéreuse.
Cet examen, assez lourd et d'une durée d'une heure, ne peut encore faire partie de l'arsenal des moyens de dépistage "classiques". Mais il est pratiqué systématiquement chez tous les malades que nous opérons et, dans 10 % des cas, il permet d'apercevoir une seconde tumeur. Il nous éclaire également sur l'évolution de l'épithélium. Enfin, des traitements par photochimiothérapie (la substance médicamenteuse est mise directement au contact de la tumeur) peuvent ensuite être proposés.
En plus des problèmes de dépistage, vous êtes confrontés à des obstacles liés aux traitements.

Pr Jean-Paul Sculier : Hélas, on n'invente pas la pénicilline tous les jours! En médecine, on compte sur les doigts de la main les progrès dont on s'aperçoit indiscutablement, très rapidement, et qui permettent de guérir une maladie jusqu'alors incurable. Mettre en évidence nos progrès s'avère donc lent, difficile. Et cela requiert un nombre élevé de patients.

Pr Jean Klastersky : En tout cas, je me souviens que, pendant mes études, un des professeurs énonçait l'axiome suivant: "Cancer du poumon égale champagne et morphine" (autrement dit : il ne reste plus qu'à adoucir la souffrance). Soyons clairs, nous sommes sortis de ce stade-là!

Pr Jean-Paul Sculier : Absolument. En vingt ans, nous avons progressé. Les patients qui répondent à nos traitements ont une prolongation de survie et une amélioration de leur qualité de vie. Dans les années 70, on a commencé à employer une nouvelle drogue dérivée du platine. Depuis quelques années, on sait avec certitude qu'elle nous permet d'obtenir de 5 à 10 % de guérison lorsqu'il n'y a pas de métastases. Et, dans les autres cas, d'augmenter le taux de survie. De plus, depuis le début des années 90, de nouvelles drogues peuvent s'ajouter et se combiner aux thérapies plus anciennes. Mais, en général, en Belgique, nos patients n'y ont pas accès.
Ces traitements ne sont-ils pas assez performants pour être agréés?

Pr Jean Paul Sculier : Ils sont tous en vente. Mais - cas unique dans les pays développés - chez nous, un seul d'entre eux est remboursé. Or utiliser un de ces médicaments, c'est s'engager dans une cure de 100 000 francs, ce qui est loin d'être accessible à tout le monde! Prenons un exemple : il a été démontré que, lorsqu'un malade ne répond pas au traitement classique à base de dérivés de platine, il faut lui proposer une autre substance, le Taxol. Ce médicament est remboursé pour soigner le cancer du sein, mais pas pour celui du poumon. Alors que l'effet de ce traitement est supérieur pour le cancer du poumon que pour celui du sein. Pourquoi cette discrimination ? Parce que la société pénalise les fumeurs après les avoir encouragés à fumer ou, pour le moins, après avoir consacré des moyens dérisoires à les aider à ne pas ou à ne plus le faire.
D'autres raisons expliquent-elles que l'on "refuse de soigner ces malades", ainsi que vous le dites?

Pr Jean-Paul Sculier : Je vais vous proposer une piste de réflexion : aux Pays-Bas, une étude s'est penchée sur les coûts liés au cancer du poumon. Sa conclusion? Certes, les fumeurs ont davantage de maladies que les non-fumeurs. Mais ces derniers vivent plus longtemps et, finalement, le grand âge auquel ils parviennent coûte plus cher à la sécurité sociale. Ainsi, les chercheurs ont calculé que si toute une population se passait de tabac, cela entraînerait une hausse des soins de 7 % pour les hommes et 4 % pour les femmes (comparé à un groupe comprenant fumeurs et non-fumeurs). Bref, inciter les gens à ne plus fumer ne permet des économies qu'à court terme mais plus ensuite, puisque cela rallonge l'espérance globale de vie.

Pr Jean Klastersky : En revanche, aux Etats-Unis, la mortalité est telle qu'elle prive d'années actives un nombre croissant de malades. Cela change à nouveau la donne économique : il faut absolument réduire le nombre de fumeurs et de malades...
Les femmes sont désormais, elles aussi, victimes du cancer du poumon.

Pr Jean Klastersky : Aux Etats-Unis ou en Grande-Bretagne, une égalité hommes-femmes existe déjà : c'est la rançon de l'"accession" au tabac. En Belgique, 1 femme pour 9 hommes est atteinte d'un cancer du poumon.

Pr Jean-Paul Sculier : On constate que les femmes développent plus tôt que les hommes ce type de cancer et pour une exposition tabagique inférieure à ces derniers. Un facteur hormonal, empêchant une bonne détoxication, pourrait expliquer ce phénomène. En revanche, leur pronostic de guérison est meilleur.
Comment intervient le facteur génétique?

Pr Jean-Paul Sculier : Nous naissons tous avec une série d'anomalies génétiques héritées de nos parents. Elles influencent indiscutablement l'apparition de certains cancers, comme celui du poumon. Qui plus est, nous pouvons augmenter ces anomalies par des comportements à risques : dès qu'un certain seuil est atteint, il est irréversible et nous développons la maladie. Cela explique pourquoi certains grands fumeurs ne souffriront jamais d'un cancer du poumon, et pourquoi des non-fumeurs peuvent en développer un.
Outre les fumeurs, qui fait partie des groupes à risques?

Pr Jean-Paul Sculier : Indiscutablement, les personnes soumises au tabagisme passif augmentent de 1,5 leur risque de développer un cancer du poumon par rapport au non-fumeur qui n'est pas exposé à la fumée. De surcroît, l'exposition à certaines substances, comme l'amiante et une grande quantité de produits industriels, accroît également les risques. Mais cette question, lourde de répercussions économiques, reste largement taboue. On sait pourtant, par exemple, que les soudeurs, les imprimeurs, les fabricants de chaussures sont davantage vulnérables que d'autres. Cela dit, un grand nombre de ces travailleurs fument et il est difficile de faire la part des choses. Enfin, la présence de radon dans le sol, comme au sud du sillon Sambre-et-Meuse, est également un facteur (minime) susceptible de compter.
Votre grand message, c'est celui de la prévention?

Pr Jean Klastersky : Aux Etats-Unis, la mortalité due au cancer du poumon est équivalente au crash de 2 Boeing 747 tous les jours. Là-bas, on prend des mesures de santé publique bien supérieures aux nôtres pour tenter de protéger les non-fumeurs et inciter les fumeurs à s'arrêter. Dans les pays industrialisés, 1 grand fumeur sur 6 risque de mourir du cancer : quelle hécatombe faudra-t-il atteindre pour que l'on applique enfin, en Belgique, des mesures de santé publique dignes de ce nom? Il faut dissuader de commencer à fumer. Et, aussi, encourager tous ceux qui doivent trouver la volonté d'arrêter de le faire. Une question de vie ou de mort.

Propos recueillis par Pascale Gruber       Copyright 2004, Roularta Media Group